Qu'est-ce que la migraine et la migraine chronique ?
La migraine est une céphalée primaire récurrente, avec ou sans aura, classée par la Société Internationale des Céphalées (IHS). La migraine chronique est définie par plus de 15 jours de céphalées par mois dont 8 jours de céphalées migraineuses, pendant plus de 3 mois (HAS 2021). Le traitement de crise repose sur les triptans (agonistes 5HT1D), les AINS et le paracétamol, précédés d'un antiémétique. Le traitement de fond est indiqué dès 3 crises/mois ou 6-8 prises/mois : bêta-bloquants (propranolol), antidépresseurs (amitriptyline), antiépileptiques (topiramate), inhibiteurs calciques (flunarizine) ou les nouveaux antagonistes CGRP. Pour la migraine chronique, la toxine botulinique selon le protocole PREEMPT (31 à 39 sites d'injection, tous les 3 mois) est validée par la HAS. Le Dr Philippe Rault, algologue, est titulaire du DU Migraines et Céphalées (Hôpital Lariboisière, Paris).
Classification IHS
Céphalées primaires
- Migraines (sans aura ou avec aura)
- Algies vasculaires de la face
- Céphalées de tension
Céphalées secondaires
- Liées à une cause organique identifiable
- Examen normal entre les crises pour les céphalées primaires
Référence : International Headache Society (IHS) — classification internationale des céphalées.
Céphalée en urgence
TDM ou IRM en urgence devant : céphalée aiguë d'installation en moins d'1 minute, intense, durant plus d'1 heure → imagerie cérébrale en urgence pour éliminer une cause grave (hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale...).
Traitement de crise
Antiémétiques — à prendre en premier
Nécessaires pour assurer l'absorption des autres traitements :
- Dompéridone (cp, suppo) : 20 à 60 mg
- Métoclopramide (cp, suppo) : 10 à 20 mg
Crise de faible intensité
- Acide acétylsalicylique : 1 g
- AAS + métoclopramide (Céphalgan©) : 3 par jour
- Paracétamol : 1 g
- Ibuprofène (Advil©, Nureflex©) : 600 à 1200 mg
- Diclofénac (Voltarène©) : 100 à 150 mg
Crise moyenne à forte
- Triptans — agonistes 5HT1D
- Prise dès le début de la crise
- Ne pas répéter plus de 2 fois par semaine
Prévention
Approches non médicamenteuses
TCC, relaxation, hypnose, acupuncture, activité physique régulière, éviter alcool et tabac.
Bêta-bloquants
Propranolol 80 à 160 mg/j · Métoprolol 100 à 200 mg/j
Antidépresseurs
Amitriptyline (Laroxyl©) : 10 à 200 mg/j (AMM)
Inhibiteurs calciques
Flunarizine (Sibelium©) 10 mg/soir · Vérapamil 120 à 240 mg/j
Antiépileptiques
Gabapentine 900 à 2400 mg · Topiramate 25 à 200 mg
Antagonistes CGRP
Nouveaux traitements ciblant le peptide CGRP impliqué dans la migraine.
Quand instaurer un traitement de fond ?
Les indications à connaître
Le traitement de fond est indiqué dès que l'un des critères suivants est rempli :
- Plus de 3 crises par mois
- Plus de 6 à 8 prises de traitement par mois
- Épisodes intenses et invalidants
- Insensibilité aux médicaments de crise
- Risque de céphalées induites par les médicaments
Durée du traitement de fond
6 à 12 mois minimum, puis sevrage progressif, pause de 3 à 6 mois. En cas de récidive : prolonger en augmentant la dose si besoin, ou changer de molécule.
Migraine chronique
Définition — Dr D. Ranoux / HAS 2021 : la migraine chronique est définie par la survenue, depuis plus de trois mois chez un migraineux connu, de plus de 15 jours de céphalées par mois dont 8 jours de céphalées migraineuses, qu'il y ait abus médicamenteux ou pas.
Affection grave par son retentissement social, économique et sur la qualité de vie. Les ressources thérapeutiques sont limitées. La toxine botulinique A est approuvée dans de nombreux pays pour traiter la migraine chronique, avec un niveau élevé de preuve.
Toxine botulinique — protocole PREEMPT
BOTOX constitue une option en traitement prophylactique chez des patients adultes n'ayant pas répondu ou étant intolérants aux autres traitements préventifs oraux.
D'après HAS — Commission de Transparence, avis du 17 novembre 2021.
Études PREEMPT 1 & 2
- Phase III multicentriques, double-aveugle versus placebo
- 31 à 39 sites d'injection
- 5 unités par 0,1 mL en sous-cutané
- 3 mois entre les séances
→ Voir la fiche complète Toxine Botulinique pour les détails pharmacologiques et le protocole d'injection.