Douleurs pelvi-périnéales chroniques — névralgie pudendale et syndrome myofascial

Reconnaître les symptômes d'une douleur pelvi-périnéale chronique

Les douleurs pelvi-périnéales chroniques partagent des caractéristiques cliniques évocatrices, indépendamment de leur cause précise (nerveuse ou musculaire). Reconnaître ces signes permet d'orienter rapidement le diagnostic et d'éviter l'errance médicale, fréquente dans ce domaine.

Lorsque ce tableau s'installe et persiste au-delà de 3 à 6 mois, on parle de douleur pelvi-périnéale chronique (parfois écrite pelvipérinéale). La distinction entre névralgie pudendale et syndrome myofascial périnéal est essentielle, car les approches thérapeutiques diffèrent — bien que les deux entités soient souvent intriquées.

Névralgie pudendale — critères de Nantes

La névralgie pudendale, parfois appelée névralgie d'Alcock (du nom du canal anatomique où passe le nerf), correspond à une atteinte du nerf pudendal — le principal nerf sensitif et moteur du périnée. Son diagnostic repose sur les critères de Nantes, établis par Labat JJ, Riant T. et Robert R. (CHU de Nantes), organisés en quatre groupes.

Critères complémentaires

• Caractère neuropathique — brûlures, décharges électriques, engourdissement
• Allodynie, hyperalgésie — gêne au port de sous-vêtements serrés, dyspareunie superficielle
• Sensation de corps étranger intracavitaire
• Aggravation de la douleur au cours de la journée
• Prédominance unilatérale
• Douleur après défécation
• Douleur à la pression de l'épine ischiatique
• ENMG — souvent modifié après accouchement, intéressant si anomalies unilatérales

Critères d'exclusion

• Localisation uniquement fessière, coccygienne, pubienne ou hypogastrique
• Prurit (différent de démangeaison — DN4)
• Douleur uniquement paroxystique
• Anomalie d'imagerie (kyste arachnoïdien par exemple)

Signes associés

• Irradiation fesse ou membre inférieur en position assise
• Localisation sus-pubienne
• Pollakiurie
• ENMG normal

L'autre versant — le syndrome myofascial du plancher pelvien

Une part importante des douleurs pelvi-périnéales chroniques étiquetées « pudendale » relève en réalité d'un syndrome myofascial du plancher pelvien — points gâchette des muscles pelviens et fessiers générant une douleur référée. Les deux entités sont souvent intriquées.

Le mécanisme général, les caractéristiques de la douleur référée et les principes de prise en charge sont détaillés dans la fiche dédiée : Douleur myofasciale et points gâchette →

Muscles impliqués

Les principaux muscles à examiner systématiquement devant une douleur pelvi-périnéale chronique :

• Élévateur de l'anus — innervé par le nerf pudendal (S2-S4) ; très fréquent chez l'homme
• Obturateur interne — rotateur externe de la cuisse ; douleur référée vers la hanche et le périnée, identique à celle du nerf pudendal
• Moyen fessier (expérience CHU Dijon) — point gâchette générant une douleur référée vers le périnée
• Piriforme — rotateur externe profond ; tableau du syndrome du piriforme avec douleur fessière, périnéale et postérieure de cuisse
• Coccygiens — concourent avec l'élévateur à former le diaphragme du plancher pelvien

La sémiologie détaillée de chaque point gâchette (taut band, twitch, douleur référée spécifique) est commune au syndrome myofascial.

Particularités selon le sexe

La sémiologie des douleurs pelvi-périnéales chroniques diffère sensiblement entre l'homme et la femme — sans modifier les principes diagnostiques.

Chez l'homme — douleur périnéale chronique

• Douleur périnéale, scrotale, pénienne ou rectale
• Tableau souvent étiqueté prostatodynie ou « prostatite chronique non bactérienne » par défaut
• Dysurie, pollakiurie, douleur post-éjaculatoire fréquente
• Syndrome myofascial de l'élévateur de l'anus très fréquent — souvent méconnu

Chez la femme — douleur vulvaire et pelvienne chronique

• Douleur vulvaire, vestibulaire, clitoridienne, vaginale ou anale
• Tableau souvent étiqueté vulvodynie (douleur vulvaire chronique sans cause identifiable)
• Dyspareunie superficielle (à la pénétration) ou profonde
• Souvent intrication avec une endométriose ou un syndrome myofascial du plancher pelvien
• Fréquente apparition ou aggravation après accouchement, chirurgie pelvienne ou ménopause

Diagnostics différentiels

Devant une douleur pelvi-périnéale chronique, il faut éliminer :

• Pathologie urologique (infection chronique, calcul, tumeur)
• Pathologie gynécologique (endométriose, adénomyose, kyste)
• Pathologie proctologique (fissure, hémorroïde, abcès)
• Atteinte radiculaire ou plexique sacrée — devant tout déficit sensitif ou moteur, suspecter un syndrome de la queue de cheval
• Coccygodynie (douleur uniquement coccygienne — n'entre pas dans les critères de névralgie pudendale)
• Douleur référée d'origine vertébrale lombaire basse

Prise en charge des douleurs pelvi-périnéales chroniques

La prise en charge est multimodale et adaptée au mécanisme prédominant (neuropathique, myofascial, ou mixte).

Traitement médicamenteux

• Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) — première intention dans la composante neuropathique
• Antidépresseurs tricycliques et IRSNA
• Patchs de lidocaïne — utiles sur certaines zones d'allodynie
• Antalgiques classiques — d'effet souvent modeste

Approches physiques

• Kinésithérapie spécialisée du plancher pelvien — relâchement myofascial, désensibilisation
• Dry Needling sur les points gâchette accessibles
• TENS
• Photobiomodulation

Infiltrations et techniques avancées

• Bloc anesthésique du nerf pudendal — à visée diagnostique (critère de Nantes) et parfois thérapeutique
• Infiltration des points gâchette sous repérage échographique
• Neuromodulation — discutée dans les formes réfractaires