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Quels antalgiques pour la douleur chronique ?

Selon la classification de Lussier & Beaulieu, les antinociceptifs forment la 1re catégorie d'antalgiques. Ils se divisent en deux groupes : périphériques — paracétamol, AINS (acide acétylsalicylique) et néfopam (Acupan) qui agissent au niveau de la lésion ou de la moelle ; et centraux — codéine, tramadol et morphiniques (morphine, fentanyl, buprénorphine, oxycodone, méthadone) qui agissent dans le système nerveux central via les récepteurs opioïdes. Cette classification physiopathologique remplace l'ancienne classification en paliers OMS, peu adaptée à la douleur chronique. Synthèse pratique par le Dr Philippe Rault, ex-CETD CHU Dijon.

Classification des antalgiques selon Lussier et Beaulieu : antinociceptifs périphériques (paracétamol, AINS) et centraux (tramadol, codéine, morphiniques), anti-hyperalgésiants (prégabaline, gabapentine, néfopam, kétamine), et modulateurs des contrôles descendants (amitriptyline, duloxétine, venlafaxine)
La classification de Lussier et Beaulieu permet d'adapter plus finement les traitements médicamenteux et surtout de faire l'impasse sur l'ancienne dénomination des antinociceptifs en paliers, ce qui n'a pas de sens en médecine de la douleur chronique. Nous avons ainsi 3 catégories de traitements qu'il est possible d'associer avec une excellente cohérence avec la physiopathologie. Les antinociceptifs occupent la 1re catégorie, divisée en périphériques (paracétamol, AINS, néfopam) et centraux (codéine, tramadol, morphiniques). Le néfopam est à la fois antinociceptif périphérique et anti-hyperalgésiant (double action).
Sommaire
  1. Antinociceptifs périphériques — Paracétamol, AAS, Néfopam
  2. Antinociceptifs centraux — Codéine, Tramadol, Morphiniques
  3. Complication à connaître — OIH

Antinociceptifs périphériques

Ils agissent au niveau de la lésion tissulaire ou de la corne postérieure de la moelle, en amont de la transmission du signal nociceptif.

Paracétamol

Mécanisme : antalgique antipyrétique non AINS. Actif sur la corne postérieure de la moelle épinière. Inhibe la cyclo-oxygénase 3.

Posologie : Enfant 60 mg/kg/j — Adulte 1 g toutes les 8 heures.

Contre-indication : insuffisance hépatique sévère.

Acide acétylsalicylique (Aspirine)

Mécanisme : antalgique, antipyrétique, antiagrégant et anti-inflammatoire salicylé. Inhibition périphérique de la synthèse des prostaglandines.

Posologie : Enfant 60 mg/kg/j — Adulte 1 g toutes les 6 heures.

Néfopam (Acupan©, Fenazoxine©, Ajan©)

Mécanisme : analgésique non morphinique central, famille des benzoxazocines. Inhibition de la recapture sérotonine, noradrénaline et dopamine.

Double action : antinociceptif périphérique et propriété anti-hyperalgésiante par son action anti-NMDA kétamine-like. C'est ce qui en fait une molécule particulièrement intéressante dans l'arsenal multimodal.

Posologie : 1 à 2 comprimés de 30 mg par voie orale, 1 à 3 fois par jour.

Effets indésirables : sueurs, nausées, vomissements, tachycardie, vertiges, sécheresse buccale, rétention urinaire.

Contre-indications : épilepsie, enfant < 15 ans, risque de rétention urinaire, glaucome par fermeture de l'angle.

Antinociceptifs centraux

Ils agissent dans le système nerveux central via les récepteurs opioïdes (μ principalement, parfois δ et κ). Ils se distinguent par leur puissance antalgique : faibles (codéine, tramadol) ou forts (morphiniques sur ordonnance sécurisée).

Codéine (Codoliprane©, associations paracétamol/codéine)

Mécanisme : analgésique central morphinique agoniste pur. Alcaloïde de l'opium. Agoniste des récepteurs μ.

Posologie : Codoliprane® 500/30 mg (≥ 15 ans) — 1 comprimé toutes les 6 heures, maximum 6 comprimés par jour.

Tramadol (Topalgic©, Contramal©, Zamudol©, Ixprim©)

Mécanisme : opioïde de synthèse — agoniste μ, inhibiteur de la recapture sérotonine/noradrénaline et augmentation du relargage de sérotonine.

Posologie : douleurs modérées, jusqu'à 400 mg/j.

Effets indésirables : nausées, vomissements, rétention d'urine.

⚠ Depuis avril 2020 : prescription limitée à 12 semaines (3 mois). Au-delà, nécessité d'une nouvelle ordonnance.

Morphine (Moscontin© LP, Skénan© LP, ActiSkénan© LI)

Mécanisme : morphinique pur central. Agoniste des récepteurs μ, δ et κ. Chef de file des agonistes opioïdes purs.

Formes LP : Moscontin® 10, 30, 60, 100, 120 mg — Skénan® LP 10, 30, 60, 100, 200 mg, toutes les 12 heures.

Forme LI : ActiSkénan® 5, 10, 20 et 30 mg (interdoses).

Fentanyl (Durogesic© — patch transdermique)

Mécanisme : morphine de synthèse, agoniste des récepteurs μ.

Présentation : dispositif transdermique 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h. Délai d'action : 12 h. À changer tous les 3 jours. Réservé à l'adulte.

Buprénorphine (Temgésic©, Subutex©)

Mécanisme : agoniste partiel des récepteurs μ. Médicament de substitution à la morphine chez les patients dépendants (Subutex©).

Posologie (IV, SC) : Enfant 2-6 µg/kg/4-6 h — Adulte 0,3 mg/6-8 h.

Oxycodone (Oxycontin© LP, Oxynorm© LI)

Mécanisme : dérivé de la thébaïne (alcaloïde de l'opium). Pharmacocinétique indépendante du statut rénal ou hépatique — un avantage clinique notable.

Posologie : Oxycontin® LP 10, 20, 40, 80 mg — Oxynorm® LI 5, 10, 20 mg. Débuter à 10 mg/12 h + interdoses 5 mg/4-6 h.

Méthadone

  • Longue durée d'action — active sur récepteurs μ et δ
  • Inhibition de la recapture des monoamines
  • Antagoniste NMDA (effet anti-hyperalgésique propre)
  • Variabilité interindividuelle importante
  • Allongement du QT — surveillance ECG indispensable

Complication à connaître — OIH

L'utilisation prolongée d'opioïdes peut entraîner une Hyperalgésie Induite par les Opioïdes (OIH) — paradoxalement, les morphiniques augmentent la douleur au lieu de la réduire. Une situation à reconnaître devant toute escalade thérapeutique sans bénéfice antalgique.

Le mécanisme implique une sensibilisation centrale via les récepteurs NMDA. La conduite à tenir : rotation des opioïdes, décroissance progressive, introduction d'anti-hyperalgésiants (kétamine, gabapentinoïdes) — c'est tout l'intérêt de la classification de Lussier & Beaulieu pour associer des mécanismes complémentaires.

Et après ?

Les antinociceptifs sont une des 3 catégories d'antalgiques selon Lussier & Beaulieu. Pour une prise en charge optimale de la douleur chronique, ils s'associent souvent à :

Cette logique d'association cohérente avec la physiopathologie est au cœur du trépied thérapeutique — le projet thérapeutique multimodal co-construit avec le patient.