Pathologies

Douleur Chronique

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Douleurs PelviPérinéales
Névralgie Pudendale


Source :
Critères diagnostiques d’une névralgie pudendale
Labat JJ, Riant T., Robert R. – Nantes


Critères indispensables - Critères de Nantes
1 - Douleur dans le territoire du nerf pudendal (anus, clitoris, verge).
Exclu les douleurs uniquement coccygiennes, sacrées, fessières, pubiennes ou hypogastriques.
La douleur peut irradier vers ces zones.
2 - Douleur prédominant en position assise,
Soulagée sur le siège des toilettes.
3 - Nuit indolore,
4 - Testing sensitif et moteur normal,
Sensibilité du périnée est partagée entre le nerf pudendal, le nerf cutané postérieur de la cuisse et ses collatérales cluniales inférieures et les nerfs issus de la charnière thoraco-lombaire (n. ilio-inguinal et génito-fémoral).
Devant tout déficit sensitif, il faudra penser à une atteinte radiculaire ou plexique sacrée (syndrome de la queue de cheval).
5 - Bloc du nerf pudendal positif.

Critères complémentaires
- Caractère neuropathique de la douleur,
Brûlures, décharges électriques, engourdissement.
- Allodynie, hyperalgésie,
Gêne aux port de sous-vêtements serrés, dysparéunie superficielle.
- Sensation de corps étranger intracavitaire,
- Aggravation de la douleur au cours de la journée,
- Prédominance unilatérale,
- Douleur après défécation,
- Douleur à la pression de l’épine ischiatique,
- Electroneuromyogramme (ENMG),
Souvent modifié après accouchement,
Intéressant si anomalies unilatérales.

Critères d’exclusion
- Localisation uniquement fessière, coccygienne, pubienne ou hypogastrique
- Prurit (différent de démangeaison – DN4),
- Douleur uniquement paroxystique,
- Anomalie d’imagerie (kyste arachnoïdien par ex.).

Signes associés
- Irradiation fesse ou membre inf. en position assise,
- Localisation sus-pubienne,
- Pollakiurie,
- ENMG normal.

Douleurs PelviPérinéales
Syndrome MyoFascial




Syndrome myofascial  (SMF)
Concerne les muscles et leurs fascias: la douleur est liée à l’existence de points gâchette  (trigger points – TrP).
A l’état actif, ces TrP sont responsable d’une douleur locale associée à une douleur à distance (douleur référée) spécifique de chaque muscle. Le TrP est situé au sein d’une zone de tenson (taut band) qui est repérable à la palpation.
La palpation d’un TrP actif peut s’accompagner d’une réponse contractile locale (twich).
A l’état latent le TrP est indolore sauf à la palpation.
Le SMF peut s’accompagner de
- perte de force musculaire (trophicité musculaire, normale),
- changements végétatifs : sudation, œdème, changement de température locale.

Anatomie
Les muscles élévateur de l’anus et coccygiens forment un diaphragme qui sépare la cavité pelvienne en 2 parties : le pelvis qui contient les viscères et la fosse ischio-rectale qui contient du tissu adipeux et des nerfs.

SMF élévateur de l’anus
Innervé par le nerf pudendal (S2, S3, S4),
Très fréquent chez l’homme,
Douleur pelvienne, pénienne et rectale,
Irradie vers l’urèthre avec inconfort dans la partie inférieure de l’abdomen,
Associé à une pollakiurie, corps étranger intrarectal,
Douleur liée à l’acte sexuel et la défécation.

SMF obturateur interne
Rotateur externe de la cuisse (avec le piriforme),
Douleur référée vers la hanche,
Douleur périnéale tout à fait identique à celle du nerf pudendal.

Dans notre expérience, un TrP du muscle moyen fessier peut provoquer une douleur référée vers le périnée.

Douleurs PelviPérinéales au CHU de Dijon